מאת: פרופ' דרורית הוכנר, מחלקת נשים, בי"ח הדסה הר הצופים,ירושלים.
עריכה: הילה הלר חדד,כמו כן, בסוף ההסבר יובאו תרגילים)
המצב הנקרא בלועזית אוסטאופורוזיס משמעו דלדול העצם, תהליך של איבוד מסת עצם. עקב איבוד זה, הופכות העצמות לשבירות, ומכאן השם אוסטאופורוזיס: אוסטאו =עצם, פורוזיס= שבירות
קצת על מבנה העצמות:
בגופנו שני סוגי עצם: עצם ספוגית, רכה ובנויה ככוורת דבש, אשר בה נמצאים מוח העצם וכלי דם. עצם זו, המהווה כ-20% ממסת העצם בגופנו, עטופה בעצם קורטיקלית דחוסה, הבונה את העצמות הארוכות ומקנה לשלד את יציבותו. עצם זו מהווה כ-80% ממסת העצם בגופנו. העצם הספוגית בונה את גופי החוליות ואת פנים העצמות הארוכות. דלדול העצם, המתהווה בתקופת הבלות, פוגע בעיקר בעצם הספוגית. לפיכך, שברים אוסטאופורוטיים שכיחים בעיקר בעצמות הבנויות מעצם ספוגית, כגון גופי החוליות, צוואר הירך ושורש כף היד.
העצמות בגופנו עוברות תהליך שיחלוף עצם מתמיד (Remodeling), ובמהלכו מסולקים אזורי עצם ישנים או בלתי תקינים באמצעות תאים הורסי עצם, הנקראיםאוסטאוקלסטים. באותם אזורים מופיעים בד בבד תאים בוני עצם, הנקראיםאוסטאובלסטים, והם האחראים לייצור עצם חדשה ובריאה במקום זו שסולקה. תהליך זה חיוני לשמירת תקינותה של העצם בגופנו.
כל עוד משתווים תהליך הורס העצם ותהליך בונה העצם, נשמרת מסת העצם. ואולם בתקופות מסוימות גובר אחד התהליכים על משנהו: בילדותנו, בתקופת הגדילה, גובר תהליך בניית העצם על תהליך הורס העצם, והתוצאה היא בניית עצם, המתבטאת בהגדלת מסת העצם בגופנו. לעומת זאת, בגיל זיקנה גובר תהליך הורס העצם על תהליך בונה העצם, והתוצאה היא איבוד מוגבר של מסת העצם; עד גיל 20 נבנית כ-90% ממסת העצם הסופית שבגופנו, ועד גיל 35 מושלמת הבנייה. בגיל זה מושגת מסת העצם המרבית. מסת העצם המרבית משתנה מאישה לאישה. יש נשים המגיעות למסת עצם מרבית גדולה, ויש המגיעות למסת עצם נמוכה.
גורמים המשפיעים על מסת העצם המרבית:
1. נטייה גנטית
2. פעילות גופנית
3. דיאטה עשירה בסידן
4. מאזן הורמונלי תקין
מצב העצמות לאורך שנות חיינו:
– מגיל 35-50 נשמרת מסת העצם קבועה פחות או יותר, במידה ואנו שומרים על אורח חיים תקין, ולא נחשפים למחלות או לתרופות העלולות לפגוע בה.
– בקרב נשים בגיל 50, עם הפסקת פעילות השחלות והפסקת ייצור האסטרוגנים והפרשתם, חל תהליך מואץ של איבוד מסת העצם, הנמשך שנים מספר. תהליך זה חל עקב האצה בשחלוף העצם. כלומר, עקב החסר ההורמונלי מתרחשת האצה בתהליך ה- Remodeling. במקביל להאצה שחלה בתהליך בניית העצם מתרחשת האצה גדולה עוד יותר בתהליך הורס העצם, וכך הולכת ופוחתת מסת העצם במהירות. בכך למעשה מתחיל שלב האיבוד המהיר של העצם עם תחילת תקופת הבלות.
-לאחר שנים ספורות שב שיווי המשקל לתקנו, תהליכי בניית העצם והריסתה מואטים באופן ממשי, והתוצאה היא איבוד איטי ומתמשך של מסת העצם. תהליך זה נקרא דלדול העצם עקב זיקנה, (SenileOsteoprosis). תהליך זה שונה בקצבו מדלדול העצם בגיל הבלות: בעוד שדלדול העצם בגיל הבלות הוא תהליך מהיר, דלדול העצם בזיקנה הוא תהליך איטי. אוסטאופורוזיס של הבלות פוגע, כאמור, בעיקר בעצם הספוגית, ולפיכך העצמות שייפגעו בתהליך זה הן בעיקר העשירות בעצם ספוגית, כאמור – גופי החוליות, עצמות שורש כף היד וצוואר הירך. פגיעה בעצמות הללו עקב דלדול העצם של גיל הבלות, הופכת את העצם לפריכה במידה כזו שבעקבות חבלה מזערית, ולעתים אף בלא כל חבלה, היא נשברת. שברים בגופי החוליות מביאים לידי קיצור קומה, להופעת גבנון ולכאבי גב קשים. שבר בצוואר הירך עלול להביא לידי קיצור הרגל, לצליעה ולנכות לצמיתות.
השוני בשכיחות אוסטופורוזיס בין המינים:
גם גברים מועדים ללקות באוסטאופורוזיס, ואולם בשכיחות נמוכה הרבה יותר – על כל עשר נשים הסובלות מאוסטאופורוזיס סובל רק גבר אחד.
השוני בשכיחות המחלה במינים השונים נובע מכך שמסת העצם המרבית שאליה מגיעים גברים בגיל 35 גבוהה מזו שאליה מגיעות נשים, וזאת, שוב, משילוב של כמה גורמים:
א. נטייה גנטית פעילות גופנית מואצת. ב. מזון עשיר בסידן בגיל הילדות . ג. מערך הורמונלי, המסייע לבניית מסת עצם מרבית גדולה יותר, שכן להורמון המין הזכרי, הטסטוסטרון, חשיבות רבה בבניית מסת העצם ובשימורה ברמות גבוהות יחסית במשך כל חיי הגבר.
מכאן, שלנשים בגיל 80 יש סבירות גבוהה הרבה יותר בהשוואה לגברים להגיע למסת עצם פחותה בכ- 30%-50% ממסת העצם המרבית שהגיעו אליה בגיל 35; ולכן שברים הנובעים מתהליך הידלדלות מסת העצם שכיחים לאין ערוך בקרב נשים בהשוואה לגברים.
עם זאת, בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות המחלה אצל גברים, והיא נובעת כנראה מירידה בפעילותם הגופנית בגיל הילדות, מירידה בתכולת הסידן במזון ומהארכת חיי הגברים .
האם כל אישה תסבול מאוסטופורוזיס?
התשובה היא חד-משמעית – לא!
בממוצע רק אחת מארבע נשים תסבול מאוסטאופורוזיס,
גורמי סיכון למחלה:
1. נשים לבנות נמצאות בסיכון גבוה יותר לחלות באוסטאופורוזיס לעומת נשים שחורות. הבדלים אלו נובעים ככל הנראה מנטיות גנטיות.
2. נשים רזות נמצאות בסיכון גבוה יותר לחלות באוסטאופורוזיס, כיוון שבקרב נשים אלו יש פחות רקמת שומן, המסוגלת לייצר אסטרון, שהוא תחליף לאסטרוגן המופרש מהשחלות בגיל הפוריות, ולפיכך הגוף אינו מסוגל לפצות את עצמו על החסר ההורמונלי, ועם הפיחות ההורמונלי, חלה הידרדרות במסת העצם.
3. הוכח שלבנות לאימהות שלקו באוסטאופורוזיס סיכוי גבוה יותר ללקות אף הן במחלה, לעומת בנות אשר האימהות שלהן לא לקו באוסטאופורוזיס. ההבדלים בין שתי הקבוצות נובעים כנראה מנטיות גנטיות, המשפיעות בעיקר על מסת העצם המרבית.
4. איזון הורמונלי תקין. כפי שכבר הוזכר, לאסטרוגן חשיבות רבה בבניית העצם בגופנו. הפרעות במחזור הווסת, הנובעות מרמת אסטרוגן נמוכה, בעיקר בתקופה שבה נבנית העצם, עלולות לתת את אותותיהן בגיל מאוחר יותר.
5. דיאטה דלת סידן – לסידן חשיבות בבניית עצם תקינה. נשים ונערות שנמנעו מטעמי דיאטה או מסיבות רפואיות אחרות מאכילת מזון עתיר סידן חשופות יותר למחלה.
6. פעילות גופנית סדירה חשובה לבניית מסת עצם ולשמירתה. פעילות גופנית, בעיקר פעילות נגד התנגדות, חשובה לבניית עצם תקינה, ולא פחות מכך, לשמירה על מסה זו. נשים הממעטות בפעילות גופנית חשופות לאוסטאופורוזיס.
7. בלות מוקדמת, טבעית או כירורגית, בלא טיפול הורמונלי חלופי, מגבירה מאוד את הסיכון לחלות באוסטאופורוזיס. כאשר חדלה השחלה מלתפקד בגיל צעיר – באופן טבעי או בעקבות כריתת השחלות בניתוח או עקב טיפולים אחרים, הפוגעים בתפקוד השחלה, כגון טיפולים כימיים או קרינתיים – מתחיל תהליך איבוד מסת העצם להתגבר בגיל צעיר יותר, ועמו הסיכון להגיע למסת עצם נמוכה ביותר בגיל צעיר יחסית.
8. עישון ושתיית אלכוהול וקפאין מוגברים קשורים בסיכון גבוה יותר לחלות באוסטאופורוזיס.
תסמינים לאוסטופורוזיס:
בשלבים הראשונים של המחלה יש בדרך כלל תסמינים קלים ביותר, או שהם אינם מופיעים כלל. ייתכנו כאבי גב קלים, קיצור קומה קל, כמעט בלתי מורגש, ותיתכן הופעה הדרגתית של גבנון. התסמין הראשוני של האוסטאופורוזיס הוא בדרך כלל היווצרות שבר, המעיד על איבוד ניכר של מסת עצם, ועל דרגת פריכות גבוהה של העצמות.
מה נעשה בנושא:
הבעיה בטיפול באוסטאופורוזיס נובעת עקב התסמינים המועטים למחלה בשלביה המוקדמים ועקב אי היכולת ליצור עצם חדשה במקום זו שאבדה בשלביה המתקדמים של המחלה; הרפואה טרם הגיעה לפיתוח תרופה שבכוחה ליצור עצם חדשה. הצלחת הרפואה בטיפול במחלה מתבטאת אך ורק באפשרות למנוע הידרדרות במסת העצם הקיימת. לפיכך, יש להגביר את המאמצים ולאתר את הנשים הנמצאות בסיכון מוגבר לחלות באוסטאופורוזיס ולהיערך לטיפול רב – מערכתי בהן, שמטרתו לשמור את מסת העצם הקיימת ולמנוע אובדן נוסף.
אף על פי שאנו מודעים לכל גורמי הסיכון למיניהם שהוזכרו בהקשר לאוסטאופורוזיס (נשים לבנות, רזות, מעשנות, הממעטות לאכול סידן וממעטות בפעילות גופנית, עם "סיפור משפחתי" של אוסטאופורוזיס וכו'), הדרך היחידה לאתר נשים אלו היא במדידה ישירה של צפיפות העצם עם הגיען לגיל המעבר. הואיל וצילום רנטגן ישיר של העצמות מאבחן אוסטאופורוזיס רק בשלביו המתקדמים – כאשר האיבוד הינו יותר מ-30% ממסת העצם – השיטה היעילה ביותר לענייננו היא: דנסיטומטריה.
דנסיטומטריה:
מדובר במכשיר מיוחד המשגר קרני רנטגן לעבר העצמות הנבדקות ובודק את מידת צפיפות העצם בעצמות אלו. נהוג לבדוק את צפיפות העצם בחוליות ובירך, אזורים המועדים לסיכון גבוה לאוסטאופורוזיס. שיטה זו מדויקת יחסית, ונותנת מידע על צפיפות העצם העכשווית ביחס לגיל הנבדקת וביחס לנשים צעירות, בנות 35, כמדד למסת עצם מרבית.
בדיקת דנסיטומטריה נותנת לנו גם הערכה בדבר הסיכון לפתח שברים אוסטאופורוטיים. למעקב אחר מסת העצם חשיבות רבה, שכן ברוב המקרים בדיקה חד-פעמית אינה מספקת, ויש לבדוק את קצב איבוד העצם כדי לשפוט מהי מידת יעילות הטיפולים והתערבויות רפואיות, אשר נועדו לעצור את המשך הידרדרות מסת העצם. רוב קופות החולים בארץ ותוכניות ביטוח הבריאות בעולם אינן מממנות בדיקות אלו, ועדיין על הנבדקות לשאת בהוצאות בעצמן.
ולסיכום, מה עלינו לעשות :
דיאטה מתאימה, פעילות גופנית סדירה והימנעות מעישון, משתיית אלכוהול וקפאין מוגברים – עשויים במקרים מסוימים לעצור את האובדן המואץ של מסת העצם.
ואולם במקרים שבהם אובחנה הידלדלות ניכרת במסת העצם, הגורמת לך להיות בסיכון גבוה במיוחד לפתח שברים בעצמות, יש לשקול, בהתייעצות עם הרופא המטפל, מתן טיפול הורמונלי חלופי של אסטרוגן, או במקרים שבהם יש הוראות הסותרות טיפול באסטרוגן, יש לשקול שימוש בתרופות אחרות, כגון קלציטונין או ביפוספונטים. כמו כן, במקרים שבהם אובחנה הידלדלות עצם קשה, יש לשנות את הרגלי החיים, ובעיקר להגן על עצמך מפני נפילות העלולות לגרום שברים. יש להימנע מלטפס על כיסאות שאינם יציבים דיים, להימנע מהליכה בנעליים בלתי יציבות, להשתמש במשקפיים ובאבזרי ראייה נאותים, במקל הליכה, אם הליכתך אינה יציבה, לאחוז במעקה גרם המדרגות בזמן עלייה וירידה במדרגות, להימנע מלהניח על הרצפה חפצים שבהם את עלולה להיתקל, להשתמש בתאורה טובה ולהימנע מללכת על משטחים חלקים.
יש כמה דרכים לטיפול תרופתי באוסטאופורוזיס קשה:
1. טיפול הורמונלי באסטרוגן. הורמון זה יש בכוחו לשמר את מסת העצם הקיימת ולעצור את המשך הידרדרותה. הוכח כי האסטרוגן עוצר את הידרדרות העצם, ואף מונע היווצרות שברים עקב המחלה. ואולם טיפול תרופתי זה חייב להיות ממושך, שכן התועלת שבנטילת הורמונים למשך תקופות קצרות, כגון שלוש עד חמש שנים, היא מזערית. טיפול הורמונלי למניעת אוסטאופורוזיס הוא למעשה טיפול לכל החיים, אלא אם כן נוצר אילוץ להפסיקו קודם לכן.
2. טיפול בהורמון הקלציטונין. הורמון זה, המופרש מבלוטת המגן, מסוגל לעצור את פעילות התאים הורסי העצם (האוסטאוקלסטים). הטיפול יעיל במידה זהה לאסטרוגן במניעת המשך הידרדרות מסת העצם, יעיל ביותר נגד כאבי גב, אם הם נגרמים משברים בחוליות. חסרונו הוא שאין לו כל השפעות אחרות בדומה לאסטרוגן על תסמיני גיל המעבר ועל שכיחות מחלות הלב. ההורמון יכול להינתן בזריקות תת – עוריות או באמצעות משאף לאף.
3. ביפוספונטים. קבוצת תרופות הפועלות ישירות ומדכאות את התאים הורסי העצם. משתמשים בהן רק במקרים שניכרת הידרדרות קשה במסת העצם, במקרים שאינם מגיבים לטיפול הורמונלי או כאשר יש הורדה הנוגדת טיפול בהורמון אסטרוגן.
4. סידן- דיאטה עתירת סידן חשובה בגיל הילדות לבניית מסת עצם מרבית גדולה ובתקופת הבגרות לשמירה על מסת העצם. בגיל מבוגר חשוב הסידן למניעת הידלדלות העצם. קרוב לוודאי שלסידן עצמו אין יכולת למנוע את הידרדרות מסת העצם, ואולם הוא חלק הכרחי ובלתי נפרד בכל מערך טיפולי באוסטאופורוזיס.
5. ויטמין D- ויטמין זה מיוצר בגופנו באמצעות הכליות, והוא חשוב לספיגת הסידן דרך המעי. במחלות כגון מחלות כליות כרוניות פוסק ייצורו של ויטמיןD, וחלה ירידה חדה בספיגת הסידן דרך המעי. ירידה זו מביאה לידי פגיעה ממשית במבנה העצם ולמחלה הנקראת רככת. עם זאת, לא הוכח כל חוסר בוויטמין D באוסטאופורוזיס של גיל הבלות, ולפיכך אין כל תועלת בטיפול בוויטמין D באוסטאופורוזיס של הבלות.
6. פלואוריד. בעבר היה השימוש בפלואוריד לחיזוק העצמות ולמניעת אוסטאופורוזיס שכיח ביותר. יעילות הפלואוריד במניעת עששת ובבניית שיניים חזקות יותר אמנם הוכחה, אך לעומת זאת, התברר כי אין לפלואוריד כל השפעה במניעת אוסטאופורוזיס של הבלות, ולכן אין הוא מומלץ לשימוש במקרים אלו.
מספר הצעות לתרגילים לחיזוק ובניית העצם
מאת: הילה הלר חדד- עדיין בכתיבה
1. עבודה עם גומיה אלסטית- רמת הקושי: גומיה שניתן למתחה לפחות 8-10 חזרות ברצף- יש להמנע מהעמסת יתר.
את הגומיה ניתן לקשור לירכיים ובשכיבה על הצד לבצע מתיחה סטטית ע"י הרחקת ירך מירך.
את הגומיה ניתן למתוח בעזרת הידיים, שתיהן יחד או אחת מותחת אחת סטטית. בכל הכיוונים: לפני החזה, מעל הראש, מאחורי הגב. אפשר גם בשכיבה על הגב או בישיבה נכונה על כסא (ללא השענות, כפות רגליים נוגעות במלואן ברצפה, ברך 90 מעלות).
2. עבודה עם משקולות ידיים/ רגליים- הכוונה לכל משקל שאוכל להרימו לפחות בין 8- 10 חזרות ברצף – יש להמנע מהעמסת יתר.
3. עבודה עם כדור- לחיצה של כדור מנופח למחצה.
א. כף יד לוחצת על כדור כנגד משטח קשה ויציב, ללחוץ סטטי למשך כ-10 שניות- לבצע בין 5-10 חזרות,
ב. בין כפות הידיים כנגד החזה (ידיים כפופות מרפקים כלפי חוץ)- 15-20 חזרות,
ג. בין האמות (ידיים כפופות ב- 90 מעלות, בגובה חזה), כפות ידיים שלובות מעל הכדור ובהפגשת מרפקים- 15-20 חזרות.
4. עבודה ללא מכשירים- שימוש במשקל הגוף להעמסה על העצם:
א. בתנועה:
עליה במדרגות; טיפוס רגלי בעליה; הליכה/ריצה קלה בתוך הים- גובה ברך; גו'גינג (ריצה קלה) עדיף על הליכה במישור או בירידה.
ב. שורש כף יד+ מרפקים+כתף:
ב.1. הדמייה לדחיפת קיר לאחור : מניחים כפות ידים על הקיר ומתחילים "לדחוף" אותו לכיוון קדימה.
ב.2. שכיבות שמיכה (להורדת עומס ניתן לבצע כשהברכיים מונחות על הרצפה, להקפיד על אגן פנימה וסוגרים סגורים). לחילופין, ניתן להשאר בכיפוף המרפקים סטטי ולשחרר ע"י העברת משקל ישבן אל העקבים ומבלי לבצע שכיבה מלאה.
ג. בעמידה:
ג.1. עמידה על רגל אחת
ג.2. העברת משקל מרגל לרגל באופן איטי ותוך כדי שמוש בכל הגוף.
ד. בעזרת כיסא:
ד.1. הגבהת אגן מהכסא בעזרת ידיים.
ד.2. התרוממות מישיבה לעמידה בצורה איטית ותוך כדי העברת משקל אל הרגליים.
בהצלחה…